Ergotherapie ist ein Heilmittel und muss vom Arzt verordnet werden.

 

      Für jede Heilmittelverordnung der gesetzlichen Krankenkassen wird eine

      Rezeptgebühr von 10 Euro berechnet. Fälschlicherweise wird immer wieder davon ausgegangen, dies sei eine Praxisgebühr; dem ist aber nicht so. Diese Rezeptgebühr besteht trotz Abschaffung der Praxisgebühr weiterhin und ist im Sozialgesetzbuch V geregelt
(§ 32 Abs. 2, § 61 Satz 3 SGB V).

      Gesetzlich Versicherte müssen 10% der Behandlungskosten selbst tragen. Dieser Eigenanteil ist bei uns nach Abschluss der Heilmittelverordnung zu leisten. Die jeweiligen Sätze werden von den Krankenkassen festgelegt und sind im Sozialgesetzbuch V geregelt
(§ 32 Abs. 2, § 61 Satz 3 SGB V).

 

Die Abrechnung von Patienten der privaten Krankenversicherungen erfolgt über eine Honorarvereinbarung zwischen dem Leistungsnehmer, bzw. dessen gesetzlichen Vertreter und unserer Praxis.

 

Die von uns angesetzten Kosten für die Behandlungen entsprechen dem 1,8 fachen Satz der gesetzlichen Krankenversicherungen ( VDEK ).

 

Gestützt durch Urteile der bisherigen Rechtsprechung wurde allgemein, angelehnt an die ärztliche Verfahrensweise, die preisliche Untergrenze auf den 1,8 fachen VDEK-Satz und die Obergrenze auf den 2,3 fachen VDEK-Satz festgelegt.

 

Wir bitten Sie vor Beginn der Behandlung mit Ihrem Versicherer Rücksprache zu halten, ob dieser die jeweiligen Kosten der ergotherapeutischen Behandlung übernimmt.

Bereits erfolgte Anwendungen müssen wir Ihnen, bei Nichterstattung durch den Versicherer, privat in Rechnung stellen.

 

 

Informationen zur PKV :

 

Individuelle Versicherungstarife

Versicherte können in den Versicherungsbedingungen ihres Vertrages einsehen welchen prozentualen Anteil, bzw. bis zu welcher Maximalsumme ihr Versicherer Kosten für Heil- und Hilfsmittel übernimmt. Liegt dieser bei 100% und ist kein Maximalbetrag und kein Selbstbehalt vereinbart, muss der Versicherer die Rechnung ungemindert übernehmen.

 

 

·         Beihilfefähige Höchstsätze

 

Nach ständiger Rechtsprechung der Zivilgerichte können die Beihilfesätze nicht einer üblichen Vergütung zu Grunde gelegt werden, da diese sich nicht nach den tatsächlich entstandenen Kosten richten, sondern einer Abwägung zwischen der Pflicht der Dienstherrn der Beihilfeberechtigten zur Fürsorge und zur Eigenverantwortung der Beihilfeberechtigten folgen. Der Rückschluss, dass die staatlich festgelegten beihilfefähigen Höchstsätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist somit nicht möglich. Sie entfalten daher nicht bundesweite Wirkung im Sinne üblicher Preise.

 

Laut Gerichtsurteil des Landgericht Köln vom 14.10.2009 ( AZ: 23 O 424/08 ) darf eine PKV die Honorarrechnung nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze kürzen, da diese Sätze keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen. Im Übrigen haben die Beihilfesätze ausschließlich Bedeutung für Beamte.

 

 

·         Keine Honorarbegrenzung auf beihilfefähige Höchstsätze für Beamte

 

Beamte sind Privatpatienten wie alle anderen auch. Ihr spezielles Dienstverhältnis mit dem Land oder dem Bund berechtigt sie lediglich, dass die Kosten für Gesundheitsleistungen zu einem festgelegten Teil (prozentualer Anteil der beihilfefähigen Höchstsätze) von den Ämtern für Besoldung und Versorgung übernommen werden. Für den anderen Teil kommt dann die private Krankenversicherung auf. Sie haben also keinen Anspruch darauf, von der ergotherapeutischen Praxis nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung gestellt zu bekommen.

 

 

·         Ortsübliche, angemessene Preise

 

Es gibt für Heilmittel keine amtliche Gebührenordnung wie für ärztliche Leistungen (GOÄ), auch wenn Ihr Versicherer Ihnen das vermitteln möchte, oder eine eigene „offizielle“ Liste entwickelt hat. Solche eigenen Preislisten orientieren sich in der Regel am Bundesbeihilfetarif.

 

Für die Angemessenheit und Ortsüblichkeit der von den Behandlern in Rechnung gestellten Beträge für ergotherapeutische Leistungen spricht bereits eine tatsächliche Vermutung, weil Behandlungskosten in dieser Höhe geltend gemacht werden. In dieser Situation ist die Versicherung für ihre Behauptung, die abgerechneten Beträge seien überhöht, darlegungs- und beweispflichtig.

 

Es gibt keine vertraglich vereinbarten Gebührensätze zwischen Ergotherapeuten und privaten Krankenversicherungen. Das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe hat den 2,3-fachen GKV-Satz als übliche Vergütung für einen Heilmittelfall für rechtens erklärt. Somit hat das Gericht die Höchstgrenze markiert, wo man sich jedoch im Vergütungskorridor platziert, muss der Entscheidung der ergotherapeutischen Praxis überlassen bleiben.

 

 

·         Kürzungen durch PKV

 

Der Bundesgerichtshof (BGH) hat die Möglichkeit privater Krankenversicherungen, bei der Erstattung von Rechnungen im Heilmittelbereich zu kürzen, stark eingeschränkt. Private Krankenversicherer haben laut BGH lediglich die Befugnis, Kostenerstattungen für Heilbehandlungen, die das medizinische Maß übersteigen, zu kürzen. Die volle Beweislast liegt bei der Krankenversicherung. Auf vermeintliche Übermaßvergütungen erstreckt sich das Kürzungsrecht der Versicherer nicht.